解读原文：
市医疗保障局监督稽查处处长张俊就《合肥市医疗保障信用管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）主要内容解读如下：
一、出台背景和依据
（一）国家相关要求。2020年以来，党中央、国务院对医疗保障信用管理进行了制度化安排，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出“要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联”“形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”的要求。
（二）落实省局制度。2021年安徽省医疗保障局关于印发《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》的通知（以下简称《管理办法》），明确按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级，实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。并从信用承诺、信用档案、信用评价、信息公开、结果应用及监督管理等方面作出了原则性的规定。
（三）现实监管需求。从工作现状看，欺诈骗保行为仍未得到根本遏制，定点医药机构违法违规现象较为普遍，基金监管形势依然严峻。从工作体系看，全流程基金监管仍然存在诸多薄弱环节，对照“构建全领域、全流程的基金安全防控机制”的医疗保障基金监管制度体系改革要求，还有较大差距；与我市800多万参保人员、5千多家定点医药机构、3.5万医保医师（药师）的监管对象相比，医保执法力量相对薄弱，缺乏专业化、职业化、规范化的执法队伍。亟需通过开展医疗保障领域信用体系建设信用管理手段，建立健全以信用监管为基础的新型监管机制，实施分级分类监管，提高监管效率、提升监管能力，维护基金安全。
二、制定意义和总体考虑
通过制定《实施细则》，实现医保从“监督管理”向“信用管理”转变，健全以信用监管为基础的新型监管机制，实施分级分类监管，提高监管效能，维护基金安全。通过制定定点医药机构、医药企业、医药从业人员、参保人员（以下简称“基金使用主体”）信用评价指标，督促定点医药机构加强医保管理，规范医药服务行为，提高医务人员的自律意识，引导定点医药机构规范经营、诚信经营。规范医药企业带量采购行为，优化行业生态环境。引导和强化参保人员维护基金安全意识。加大基金使用主体医保信用激励措施，拓展信用在医保领域的场景应用，亟需根据省《管理办法》细化我市的具体实施细则。
三、研判和起草过程
为加强对基金使用主体使用医保基金行为的管理，提高基金的使用效率，市医保局结合我市实际，根据安徽省《管理办法》草拟了我市《实施细则》，《实施细则》起草过程中，充分征求市医保局各处室、各所属单位相关意见，并多次召开会议逐条研究信用评价指标，同时召开定点医疗机构座谈会征求相关意见和建议。根据建议意见修改后，在合肥市医保局官网面向社会公开征求意见1个月，收到反馈意见24条，采纳15条，部分采纳1条，不予采纳8条。根据反馈意见重新修改完善后再次向社会公开征求意见1周，未收到反馈意见。
四、工作目标
制定《实施细则》，明确基金使用主体信用评价指标，促进医保基金合理规范使用。制定医药机构信用评价指标，督促定点医药机构加强内部管理，规范医药服务行为，合法使用医保基金，引导定点医药机构规范经营、诚信经营；制定医药企业信用评价指标，规范医药企业带量采购行为，优化行业生态环境；制定医药从业人员信用评价指标，提高医药从业人员的自律意识和规范使用医保基金的自觉性；制定参保人员信用评价指标，引导参保人员合法使用医保基金，强化维护基金安全意识，从而在全社会形成人人维护医保基金安全的良好氛围，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
五、主要内容
《实施细则》涵盖信用管理全过程，包括信息采集、信用承诺、信用评价、信息公开、结果运用、异议处理、信用修复等管理活动，涉及定点医药机构、参与药械集中采购的医药生产和流通企业、定点医药机构相关工作人员、参保人员四大类基金使用主体。《实施细则》分总则、信息采集、信用承诺、信用评价、信息公开、结果运用、异议处理、信用修复、监督管理、附则十个部分，共31条。主要包含以下内容：
（一）总则。根据《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》（皖医保秘〔2021〕85号）等有关规定，制定《实施细则》的出台依据、适用范围、原则，同时还明确了《实施细则》的权责界限、信用主体、主体责任，以及医疗保障信用管理相关工作的职责分工。
（二）信息采集。通过安徽省医疗保障信息平台（信用评价子系统）对基金使用信用主体的基本信息、失信信息等信息进行采集的要求，以及采集范围、采集途径、采集方法等进行了明确。
（三）信用承诺。定点医药机构与医保经办机构签订相关服务协议时，应当同时签订医疗保障基金信用管理承诺书。定点医药机构签订的信用承诺书由医疗保障部门通过安徽省医疗保障信息平台（信用评价子系统）、合肥市公共信用信息共享服务平台等渠道进行发布。
（四）信用评价。主要明确了市医保部门负责设置信用评价指标，确定评分标准、评价结果和评价结果的有效期限。定点医药机构信用评价初始分值为100分。根据评价结果分别设A、B、C、D四个等级，对应优秀、良好、一般、差四个信用等级。医药企业信用评价采取失信行为信用记分管理。根据记分结果分别设A、B、C、D四个等级，对应一般、中等、严重、特别严重四个等级。医药从业人员信用评价初始分值为12分，根据得分结果设A、B、C、D四个等级，对应优秀、合格、基本合格、不合格四个信用等级。参保人员信用评价初始分值为100分，根据得分结果设A、B、C、D四个等级，对应优秀、良好、一般、较差四个信用等级。
（五）信息公开。医疗保障行政部门在各级医保官网（政府公开网）依法公开相关基金使用主体信用信息。
（六）结果应用。根据信用主体的信用评价结果进行分级管理，对信用等级A的基金信用主体，采取激励措施，对信用等级C、D的定点医药机构、医药从业人员、参保人员及存在失信行为的医药企业，加强监管。
（七）异议处理。基金使用主体对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可在5个工作日内书面提出异议申请。
（八）信用修复。医疗保障相关机构对基金使用主体提出的信用修复申请应在10个工作日内作出认定；情况复杂的，经本单位主要负责人同意，可以延长办理日期，但最多不超过30个工作日。医疗保障部门作出信用修复决定后，安徽省医疗保障信息平台（信用评价子系统）不再显示其失信行为信用信息记录。
（九）监督管理。主要明确了医疗保障评价机构及其工作人员的法纪要求，建立健全信用信息共享机制。
（十）附则。主要明确了政策解释部门、实施时间、有效期。明确自2024年6月1日起施行，有效期2年。
六、创新举措
《实施细则》是对《管理办法》的具体细化，增加了医保信用管理的可操作性和针对性。主要在以下几个方面进行了细化和明确：
（一）制定了信用评价指标。按照定点医药机构、医药企业、医药从业人员、参保人员四类基金使用主体，设置评价项目、评价内容和相应的分值，具有较强的可操作性。
（二）拓展了评价结果应用。对定点医药机构重点与基金预拨、基金清算、监管频次等挂钩；对医药企业与参加本市带量采购资格挂钩；对医药从业人员与医疗保障服务协议履行、签订挂钩；对参保人员与信用就医、联网结算挂钩等。
（三）增加了异议处理内容。针对信用评价结果，明确了异议处理的程序，信用主体对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可在5个工作日内书面提出异议申请。同时明确异议处理期间，机构信用主体相应信用信息记录应进行异议标注，但不影响该信用信息记录的评分。
（四）确定了信用修复流程。文件确定清晰明了、高效便捷的信用修复机制，引导失信医药机构开展信用修复，帮助失信单位主动纠正失信行为，发挥信用修复机制在鼓励失信当事人自我纠错、诚信经营中的重要作用，实现失信信息“能修尽修、应修必修”，深化“放管服”改革，持续优化营商环境。
七、保障措施
一是注重数据收集。依托安徽省医疗保障信息平台信用评价子系统，将我市信用评价指标维护到系统中，在日常检查、“双随机、一公开”检查、有因检查、交叉检查、飞行检查、全覆盖检查中注重做好基金使用主体违法违规行为的收集、录入，为年终基金使用主体的信用评价提供依据，便于及时准确对基金使用主体进行信用评价。
二是明确分工保障。明确市及各县（市）区、开发区医疗保障部门负责本地区职责范围内医疗保障信用管理工作。市、县（市）医保基金监管事务机构按照职责承担定点医药机构、参保人员、医药从业人员等主体的信用信息归集、维护、考核相关工作，医疗保障部门所属其他机构按照职责给予配合。基金使用主体的信用评价工作可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展。
三是加大场景应用。在医保政策制定过程中，注重信用评价结果的运用。将基金使用主体信用评价结果与医保基金拨付、基金清算、监管频次、信用就医、待遇享受等挂钩，加强我市医保基金管理，守护人民群众的“救命钱”。
八、下一步工作
下一步，我局将依托安徽省医疗保障信息平台信用评价子系统，尽快将评价指标维护到系统之中，并定期收集、录入基金使用主体违法违规使用医保基金相关信息，通过《实施细则》指标，加强对基金使用主体使用医保基金行为的管理，从而共同维护好参保人员的“救命钱”“看病钱”，促进我市医疗保障事业高质量发展。
政策咨询处室：合肥市医疗保障局监督稽查处；
政策咨询电话：0551-63531021。
