关于《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全监管长效机制的实施意见》的政策解读

2022年4月23日，《合肥市人民政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全监管长效机制的实施意见》（合政办〔2022〕13号）（以下简称：《实施意见》）印发实施。现将《实施意见》主要内容解读如下：

一、出台背景和依据

2020年6月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，要求到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。2021年4月，经省委、省政府同意，省医保局印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（以下简称省实施意见）。7月，省政府办公厅出台《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（以下简称省若干意见）。9月，省维护医保基金安全领导小组召开会议，要求各地结合实际出台本地的基金监管长效机制文件。

二、制定意义和总体考虑

制定《实施意见》，推进医疗保障基金监管制度体系建设，堵塞基金监管漏洞，维护基金安全，及时查处医疗保障欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

三、起草过程

国家、省相关文件印发后，市医保局按照虞爱华书记、罗云峰市长的批示，认真组织学习上级文件精神，借鉴长三角城市经验做法，结合我市实际起草了《实施意见》，先后征求了市维护医保基金安全领导小组成员单位、各县（市）区、开发区的意见和建议，并修改完善，经市司法局合法性审查，由市政府常务会议审议通过，形成了《实施意见》。

四、工作目标

到2025年，全市医保基金形成全方位、多层次的监管格局，切实维护好医保基金安全，管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，实现监管效能提升、参保群众受益、医院良性发展的良好局面。

五、主要内容

考虑到省政府办公厅《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》和省医保局《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》高度关联，我们将2个文件精神一并贯彻落实在我市的《实施意见》之中。将省实施意见和若干意见中的指导思想、总体要求、工作目标内容合并在我市实施意见的工作目标之中，我市的工作举措是在省实施意见和省若干意见的基础上的调整和细化。

《实施意见》共三个部分、25条，具体政策集中于后两个部分、共24条。详细情况如下：

第一部分为工作目标。

第二部分为工作举措。由强化专责监管机制、强化综合监管机制、强化社会协同机制、强化惩戒问责机制组成。

强化专责监管机制共9条。包括运用严格定点协议管理、强化医护人员管理、严格落实各类检查、经常性开展专项治理、开展“三假”行为清底彻查、加强监管体系建设、实施驻点监督、实行联系督导、加强智能监管。

强化综合监管机制共6条。包括明确部门职责、建立协同机制、推进数据共享、实行联合督导、推进异地就医协同监管、加强信用监管。

强化社会协同机制3条。包括规范畅通投诉举报渠道、完善社会监督员制度、发挥第三方机构专业优势。

强化惩戒问责机制3条。包括严肃处理违规行为、公开曝光典型案例、建立责任追究制度。

第三部分为保障措施。由加强组织领导、完善工作机制、做好宣传引导三条组成。

六、保障措施及创新举措

一是强化专责监管机制。从严格定点协议管理等多方面进一步强化措施，明确责任，切实管好医保基金。二是强化综合监管机制。在明确医保基金安全领导小组成员单位职责基础上，建立各部门协同处理医保违规行为机制。三是强化社会协同机制。发挥第三方机构专业优势，借助社会力量解决监管力量不足问题。四是强化惩戒问责机制。针对医保违规行为反复经常出现的问题，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保行为。

创新点主要是围绕“强化专责监管机制”在第一款“严格定点协议管理”中增加了完善准入标准，在“强化医护人员管理”中增加了建设医保医师处方智能审核系统，在“监管手段方面”增加了经常性开展专项治理；在“公开曝光典型案例”中增加建立违规公示制度、建立完善“医保+信用”应用场景内容。

七、下一步工作

下一步将切实履行医保基金监管主体责任，完善相关工作机制，协调推进各项工作。加强工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。创新监管方式方法，及时总结建立推广行之有效的监管模式。

政策咨询处室：合肥市医疗保障局监督稽查处；

政策咨询电话：0551-63531020。