关于印发《合肥市关于进一步规范基层医疗 机构适宜日间病床收治住院病种按病种 付费试点工作实施方案》的通知

为推进分级诊疗，支持基层医疗机构健康发展，根据《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》（皖医保秘〔2021〕93号）精神，在前期试点基础上，现就进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费，制定如下实施方案。

一、实施范围

（一）医疗机构范围。具有住院资质的医保定点基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）可以依申请开展日间病床按病种付费试点。已纳入我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费的基层医疗机构不纳入日间病床按病种付费试点范围。

（二）病种范围。在安徽省基层医疗机构日间病床按病种付费备选病种中选择9个中医病种、10个西医病种开展按病种付费。

二、收治对象

城乡居民参保人员所患疾病达到普通住院标准，符合日间病床收治病种诊断标准和相应治疗方法，确需连续治疗一定天数的，纳入日间病床按病种付费。

三、付费管理

（一）病种定额标准。根据医保基金运行情况和基层医疗机构实际医疗费用水平，统筹确定病种定额标准（附件1、2），病种定额包含患者在按日间病床收治过程中发生的所有医疗费用。病种定额标准可根据医疗费用变化情况按规定进行动态调整。

（二）医保报销规定。日间病床收治住院病种按病种付费不设起付线。医保基金按病种定额和支付比例与医疗机构结算，医保基金支付比例为65%；患者个人按实际发生医疗费用和个人付费比例支付，付费比例为35%。

实际医疗费用超过病种定额标准的由医疗机构自行承担；低于病种定额标准的，结余部分医疗机构留用。

（三）退出规定。

1.治疗天数未达到临床路径治疗表单规定天数70%或当次医疗费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。

2.患者病情加重需要转科转院治疗的，应由主治医生提出申请（附件3），医院负责人签字确认，退出日间病床付费，按普通住院医保政策执行，并相应纳入现行医保付费方式管理。

（四）其他规定。

1.日间病床按病种付费纳入医保基金年度支付限额和医共（联）体打包付费总额，患者个人承担费用按规定纳入大病保险累计范围。

2.一个年度内，参保患者在同一医疗机构同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次。

3.参保患者在一次诊疗中，同时实施两个以上病种诊疗的，按定额最高病种结算。合并试点病种之外的疾病，按规定合理诊治及收费。

4.基层医疗机构应严格执行医保目录规定，日间病床治疗应全部限定在医保目录范围内，医保目录范围外的费用全部由医疗机构承担。

四、管理规范

（一）计费管理。日间病床按病种付费按照住院收费管理，相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算。日间病床治疗期间暂停慢特病门诊等结算。

（二）病区管理。基层医疗机构应单独设立日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书（附件4），得到患者及家属的信任配合。严格执行患者每日签字确认制度（附件5），确保诊疗记录与实际收费相符。

（三）诊疗管理。基层医疗机构要严格按照诊疗规范，未按照规定临床路径表单（附件6、7）进行治疗的，医保基金不予支付。基层医疗机构应规范日间病床按病种付费病人的病历书写，包括病案首页、入院记录、病程记录（医嘱变更或病情变化）、临床路径表单、出院小结等。基层医疗机构收治日间病床按病种付费人数不得超过实际床位数的50%；不得有欺诈骗保行为；不得降低服务标准，让未愈病人提前离院；不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算；不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购药品变相增加患者负担。

（四）监督管理。愿意开展日间病床按病种付费的基层医疗机构应主动向属地医保经办机构提出申请，明确开展试点的病种，各级医保经办机构要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签订补充协议。各级医保部门要加强医保智能审核、智能监控等信息化监管手段，结合现场检查、病历审核实施综合监督，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。

五、工作要求

（一）加强宣传培训。各县（市）、区医保、卫健部门，试点基层医疗机构要加强日间病床医保结算政策宣传，引导参保患者合理就医。各级医保经办机构要加强对基层医疗机构试点工作的指导。基层医疗机构要加强相关人员政策培训，并对日间病床医保结算病种、定额标准、参保患者付费比例等信息进行公示，确保试点工作规范实施。

（二）完善信息系统。市、县医保经办机构要及时维护医保信息系统，增加“日间病床”医保结算类型，维护“日间病床”医保算法。各试点基层医疗机构要升级医院信息系统，完善与医保信息系统接口功能，准确上传医保结算等相关数据，确保试点工作正常开展。

（三）加强监测分析。各级医保部门要建立分析测算制度，定期对比分析日间病床按病种付费实施情况，对基层医疗机构试点前后日间病床付费与普通住院付费病例数、均次费用、治疗天数、患者自付费用占比以及普通门诊人次变化情况等进行综合分析，及时总结发现问题。

本方案自2022年8月1日起执行，政策执行中遇到问题，应及时向市医保局、市卫健委报告。

附件：1.适宜日间病床收治病种及支付标准（中医）

2.适宜日间病床收治病种及支付标准（西医）

3.日间治疗病种退出申请审批表

4.日间病床按病种付费知情告知书

5.日间病床按病种付费治疗每日确认表

6.日间病床病种付费病种临床路径表单（中医）

7.日间病床临床路径表单日间病床病种付费病种临床路径表单（西医）