原文链接：关于印发《合肥市关于进一步规范基层医疗 机构适宜日间病床收治住院病种按病种 付费试点工作实施方案》的通知

解读处室:医药管理和待遇保障处

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2022年7月21日，《合肥市进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案》（以下简称《方案》）印发实施。现将《方案》主要内容解读如下：

一、出台背景和依据

2021年10月，省医保局、省卫健委印发了《关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》（皖医保秘〔2021〕93号），对我省基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种实行按病种付费，要求各地制定实施方案。为落实省局文件精神，我市需结合实际情况制定《合肥市进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案》。

二、制定意义和总体考虑

在全市实行基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作，是推进多元化医保支付方式改革的重要举措，是建立管用高效医保支付方式的具体实践，有利于进一步规范医疗机构诊疗行为，增强医疗机构主动控费意识，方便参保群众就诊，减轻参保群众就医负担，提高医保基金使用效率。

三、研判和起草过程

为落实省局文件精神，在肥西县开展的基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点的基础上，2022年初，市医保局制定了《合肥市进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作实施方案（征求意见稿）》（以下简称《实施方案》），方案征求了市卫健委、各县（市）区医保局意见，组织基层医疗机构专家进行论证，修改完善后形成《实施方案》送审稿。7月5日经我局法制部门合法性审查，7月7日提交局长办公会集体审议研究通过，7月20日市司法局按“三统一”程序审查通过，《实施方案》7月21日正式印发。

四、工作目标

进一步完善我市医保支付方式，建立符合疾病治疗特点的医保支付体系，方便基层群众就近就医，促进分级诊疗制度实施，减轻参保患者负担。

五、主要内容

《方案》主要包括实施范围、收治对象、付费规定、规范管理以及工作要求。

（一）实施范围。明确了具有住院资质的医保定点基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）可以试点开展日间病床按病种付费。已纳入我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点的基层医疗机构不执行日间病床按病种付费试点。实施的病种中医9个病种，西医10个病种

（二）收治对象。参保居民所患疾病达到普通住院标准，疾病诊断符合日间病房收治病种诊断标准和相应治疗方法，确需连续治疗一定天数的，纳入日间病床收治病种医保结算。

（三）付费规定。

一是病种费用定额。统筹确定了病种费用定额标准，病种费用定额包含患者在按日间病床收治过程中发生的所有医疗费用。

二是医保报销比例。日间病床收治住院病种按病种付费不设起付线。医保基金按病种费用定额和医保报销比例与医疗机构结算，医保报销比例为65%；患者个人按定额下实际发生医疗费用和个人自付比例支付个人承担费用，参保居民个人自付比例为35%。

三是明确结算方式。实际医疗费用超过病种费用定额标准的，全部由医疗机构自行承担；实际医疗费用低于病种费用定额标准的，结余部分医疗机构留用。

四是明确退出床日付费的情况。治疗天数未达到临床路径治疗表单规定天数70%或当次诊疗费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。患者病情加重需要转科转院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，退出日间病床付费按普通住院医保政策执行，并相应纳入其他医保付费方式管理。

（四）其他规定

参保患者在同一医疗机构一个年度内，同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次；因同一疾病、同一病症在同一医院再次入院间隔不得少于30天。

参保患者在一次诊疗中，同时实施两个以上病种诊疗的，按定额最高病种结算。合并试点病种之外的疾病，按规定合理诊治和收费。

（五）规范管理。主要包括计费管理，病区管理、诊疗管理、监督管理。

（六）工作要求。主要包括加强宣传培训，完善信息系统、加强监测分析。

六、创新举措

与现行付费办法相比，调整的主要内容如下：

（一）扩大了实施范围。从在肥县上派镇、官亭镇两家中心卫生院扩展到全市范围内具有住院资质的医保定点基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）都可以试点开展日间病床按病种付费。愿意开展日间病床按病种付费的基层医疗机构应主动向属地医保经办机构提出申请，明确开展试点的病种。

（二）增加了病种范围。原适宜基层医疗机构日间病床收治的中医适宜技术6个病种、西医适宜技术7个病种，共13个试点病种，现在中西医病种各10个，共20个病种。

（三）调整了退出标准。原日间病床当次实际医药费用未达到定额标准60%的，退出日间病床按病种付费，现行的调整为治疗天数未达到规定天数70%或当次诊疗医疗费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费。

（四）明确目录范围。明确日间病床治疗费用原则上全部在医保目录范围内，不符合医保目录规定产生的费用全部由医疗机构承担。

七、保障措施

（一）完善医保信息系统，做好医保系统维护及调整。医疗机构要准确上传医保结算数据，做好付费办法调整前后结算衔接工作。

（二）完善医保智能监控审核系统功能，加强医疗费用日常审核，完善医保服务协议，加强与医疗机构的沟通协商。

八、下一步工作

加强政策宣传，做好新老支付政策的衔接和宣传工作，让参保群众了解政策。开展政策业务培训，让基层医疗机构掌握政策，规范精准实施政策，确保群众得实惠。依托医保智能监控平台，立足医保做好为民服务提升。持续加强基金监管工作力度，开展日间病床付费数据监测分析，对违法违规套取、骗取医保基金行为，按规定予以严肃处理。